Réhabilitation respiratoire (RR) coordonnée à domicile

Maladies chroniques (autres)

* Objectifs
- Favoriser l’accessibilité à la réhabilitation respiratoire pour les personnes porteuses d’une maladie chronique à dominante respiratoire sur le territoire Occitanie quelques soit le lieu de résidence
- Coordonner des programmes de réhabilitation en s’appuyant sur les acteurs du territoire (premier recours, professionnels de santé de proximité ...)
- Proposer des parcours modulables en fonction des spécificités des territoires et des besoins des professionnels de santé (explorations fonctionnelles d’effort ...) et des patients (sévérité du handicap, conditions de vie...)
- Participer à la fluidité du parcours de soins ville – Hôpital et notamment SSR Domicile (programmes relais, programmes d’évaluation initiation, ...)
- Améliorer la qualité de vie et réduire les coûts de santé (hospitalisations, recours aux soins non programmé ...) des personnes porteuses d’un handicap secondaire à une pathologie respiratoire chronique sur le territoire Occitanie
- Proposer une déclinaison de la réhabilitation à domicile en oncologie en fonction des besoins et ressources identifiées sur le territoire Occitanie
- Poursuivre le développement d’un Système d’information dédié compatible avec les besoins et objectifs du réseau
- Assurer un rôle d’appui aux réseaux territoriaux/PTA dans la prise en charge des maladies chroniques à dominante respiratoire (parcours de soin, ETP, réadaptation)
- Sensibiliser les professionnels de santé et du secteur du médico-social à la réhabilitation respiratoire

* Les programmes de réhabilitation à domicile coordonnés par le réseau sont d’une durée de 12 semaines et s’appuient sur les professionnels de santé de proximité :
- Prescription par le médecin (spécialiste ou généraliste) du patient qui organise l’évaluation nécessaire (évaluation de la fonction respiratoire et des capacités d’exercice)
-- Dans le cadre de programmes relais SSR-domicile cette prescription peut être réalisée par le médecin du SSR en charge du patient (avec accord du médecin ayant initialement orienté le patient vers le SSR)
- Mise à disposition de la logistique au domicile (ergocycle répondant aux normes CE médicales, matériel léger de reconditionnement, document d’information du patient...)
- Coordination de l’action des professionnels de santé de proximité (médecin traitant, paramédical, tabacologue, psychologue, diététicienne)
- Evaluation objective du programme (dimensions bio-médicale, éducative, psycho-sociale et médico-économique) et de la satisfaction du patient et des acteurs impliqués
- Elaboration d’un projet de pérennisation de l’activité physique
- L’offre de soins « réseau » est articulée avec les SSR du territoire afin de faciliter l’accès à la réhabilitation et la continuité des soins :
-- Programme évaluation/initiation permettant de faciliter l’évaluation initiale en proposant des séjours écourtés (10 jours) en SSR et un relais à domicile (10 semaines) assuré par les réseaux
-- Programme relais à domicile (10 semaines) pour des patients présentant une sévérité importante et nécessitant un accompagnement au retour à domicile afin de préserver voire de majorer les bénéfices obtenus en SSR
- La durée des programmes est modulable afin d’apporter une réponse pertinente aux impondérables (surinfections bronchiques, décompensation avec hospitalisation...) impactant le déroulement et les bénéfices attendus d’un programme de réhabilitation
- Le réseau développe des collaborations avec les réseaux territoriaux afin de favoriser une amélioration des services et du suivi proposés aux personnes porteuses de pathologies chroniques notamment respiratoires
- Le réseau est amené à organiser des rencontres ponctuelles avec des pneumologues mais aussi avec les professionnels des secteurs sanitaires et médico-social dans le but de les aider dans l’accompagnement et l’orientation de leurs patients
- Enfin cette action est réalisable grâce à un système d’information performant facilitant le fonctionnement du réseau et l’organisation des programmes de RR

2019

2019

Du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2019

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients

Non défini

Communication, information, sensibilisation, Travail en réseau, Prise en charge médicale

* Indicateurs quantitatifs
-


* Indicateurs qualitatifs
-

A domicile, Local d'association

Départemental

Saint-Orens-de-Gameville

Ariège, Aveyron, Haute-Garonne, Gers, Lot, Hautes-Pyrénées, Tarn, Tarn-et-Garonne

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques