Coordonner la prise en charge en réhabilitation respiratoire à domicile

Maladies chroniques (autres)

* Objectifs
- Coordonner les programmes de RR à domicile « patients et PS »
- Coordonner les programmes d’onco-réhabilitation à domicile
- Favoriser l’accès au programme de RR à domicile par SEI
- Adapter la durée de prise en charge par des stages relais à domicile

* Coordonner les programmes de RR à domicile « patients et professionnels de santé d’une durée de 12 semaines
- Coordonner des stages de réhabilitation respiratoire au domicile permettant une approche pluridisciplinaire concertée (Médecins généralistes, pneumologues, kinésithérapeutes et/ou infirmières, enseignant en activité physique adapté, si nécessaire diététiciennes, psychologue, tabacologue.

* Assurer un rôle d’appui au réseau AIR+R afin de coordonner des programmes de RR à domicile d’une durée de 12 semaines dans le cadre d’une expérimentation sur le département de l’Aude
- Le réseau Partn’air assure la gestion de la logistique (mise à disposition de l’ergocycle à domicile, mise en forme et envoi postal des documents de suivi et bilans de programme), met à disposition son SI et propose un accompagnement pratique de par son expérience de plus de 10 ans.

* Coordonner les programmes d’onco-réhabilitation à domicile d’une durée de 12 semaines
- Sur le même modèle que précédemment décrit, ils s’adressent à des patients en per ou post traitement.
- Dans un premier temps, cancers d’origine respiratoire et hématologiques car le retentissement systémique des traitements chimiothérapiques est particulièrement durable et sévère.

* Favoriser l’accès au programme de RR à domicile à travers un parcours associant un stage d’évaluation-initiation en SSR (8 jours) et un programme développé à domicile (10 semaines)
- L’accessibilité au stage coordonné à domicile est liée à la possibilité de réaliser une évaluation préalable par les soignants habituels du patient, or certains pneumologues n’ont pas la disponibilité ou le plateau technique adéquat. Ce parcours contribue à l’équité de l’accessibilité.

* Adapter la durée de prise en charge par des stages relais à domicile
- Adapter la durée de la prise en charge aux besoins de patients particulièrement sévères. En effet, les stages en SSR sont d’une durée habituelle de 20 à 30 jours, or des patients porteurs d’atteinte sévère (suites de réanimation, suites de greffe, …) peuvent nécessiter de programmes plus longs.
- En coordination avec la structure de SSR, une fois stabilisé les grandes fonctions, la poursuite du programme est réalisée à domicile (durée moyenne de 10 semaines)

2018

2018

Du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients

Non défini

Communication, information, sensibilisation, Travail en réseau, Prise en charge médicale

* Indicateurs quantitatifs
-


* Indicateurs qualitatifs
-

A domicile, Local d'association

Départemental

Saint-Orens-de-Gameville

Ariège, Aveyron, Haute-Garonne, Lot, Lozère, Hautes-Pyrénées, Tarn, Tarn-et-Garonne

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques