Coordonner la prise en charge en réhabilitation respiratoire à domicile

Maladies chroniques (autres)

* Objectifs
- Coordonner les programmes de RR à domicile « patients et PS »
- Coordonner les programmes d’onco-réhabilitation à domicile
- Favoriser l’accès au programme de RR à domicile par SEI
- Adapter la durée de prise en charge par des stages relais à domicile

* Coordonner les programmes de RR à domicile « patients et professionnels de santé d’une durée de 12 semaines [168 programmes de réhabilitation coordonnés à domicile (105% objectif prévisionnel)]
- Coordonner des stages de réhabilitation respiratoire au domicile permettant une approche pluridisciplinaire concertée (Médecins généralistes, pneumologues, kinésithérapeutes et/ou infirmières, enseignant en activité physique adapté, si nécessaire diététiciennes, psychologue, tabacologue.

* Assurer un rôle d’appui au réseau AIR+R afin de coordonner des programmes de RR à domicile d’une durée de 12 semaines dans le cadre d’une expérimentation sur le département de l’Aude (2 patients en ont bénéficié)
- Le réseau Partn’air assure la gestion de la logistique (mise à disposition de l’ergocycle à domicile, mise en forme et envoi postal des documents de suivi et bilans de programme), met à disposition son SI et propose un accompagnement pratique de par son expérience de plus de 10 ans.

* Coordonner les programmes d’onco-réhabilitation à domicile d’une durée de 12 semaines (24 programmes réalisés)
- Sur le même modèle que précédemment décrit, ils s’adressent à des patients en per ou post traitement.
- Dans un premier temps, cancers d’origine respiratoire et hématologiques car le retentissement systémique des traitements chimiothérapiques est particulièrement durable et sévère.

* Favoriser l’accès au programme de RR à domicile à travers un parcours associant un stage d’évaluation-initiation en SSR (8 jours) et un programme développé à domicile (10 semaines) [11 programmes d’évaluation-initiation ont été réalisés (110% objectif prévisionnel)]
- L’accessibilité au stage coordonné à domicile est liée à la possibilité de réaliser une évaluation préalable par les soignants habituels du patient, or certains pneumologues n’ont pas la disponibilité ou le plateau technique adéquat. Ce parcours contribue à l’équité de l’accessibilité.

* Adapter la durée de prise en charge par des stages relais à domicile [21 programmes relais à domicile ont été réalisés (105 objectif prévisionnel)]
- Adapter la durée de la prise en charge aux besoins de patients particulièrement sévères. En effet, les stages en SSR sont d’une durée habituelle de 20 à 30 jours, or des patients porteurs d’atteinte sévère (suites de réanimation, suites de greffe, …) peuvent nécessiter de programmes plus longs.
- En coordination avec la structure de SSR, une fois stabilisé les grandes fonctions, la poursuite du programme est réalisée à domicile (durée moyenne de 10 semaines)

Prestataires à domicile (SADIR, SOS Oxygène, Bastide) vis à vis de l’entretien et de la livraison de la logistique à domicile (ergocycles)

2017

2017

Année 2017

Suivie

Professionnels de santé, Patients

Non défini

Communication, information, sensibilisation, Travail en réseau, Prise en charge médicale

* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de demande de Parcours patient : 192 (dont 24 parcours onco-réhabilitation)
- Nombre de parcours patient validé : 168 (dont 21 parcours onco-réhabilitation) soit 87,5%
- Nombre de parcours patient non validé : 24 (2 patients hospitalisés, 3 patients avec diagnostic ou récidive d’une pathologie oncologique, 1 patient avec troubles psychiatriques, 3 patients avec arthralgies invalidantes, absence de motivation réelle à s’investir en RR (10 patients), Indication médicale discutable (2 patients), autres (1 patients en incapacité de recevoir l’ergocycle à son domicile, 2 patients hors région)
- Nombre de prescripteurs de parcours : 45, dont :
-- 39 pneumologues
-- 3 médecins généralistes
-- 2 MPR
-- 1 oncologue
- Nombre de patients ayant participé au SEI : 11
- Nombre de participants au SRD : 21
- Nombre stages de réhabilitation respiratoire au domicile : 168

* Indicateurs qualitatifs
- Facteurs favorisants :
-- Reconnaissance de la qualité des actions du réseau permettant une augmentation croissante de la demande (+3%) et de l’offre (+4%) de programmes de réhabilitation coordonnés au domicile
-- Efficacité du SI permettant une optimisation de la gestion de l’activité
- Freins :
-- Modeste demande de réhabilitation à domicile en Occitanie Est du fait de la nouveauté de l’offre qui nécessitera un délai de montée en charge lié aux pratiques des professionnels de santé et notamment des pneumologues du territoire
-- Etat du parc d’ergocycles (disponibilité)
-- Evaluation de la motivation et parfois de la disponibilité des patients, en amont de la prescription par les médecins (spécialistes et généralistes)
-- Disponibilité et distribution géographique des professionnels de santé dans certains territoires (Ariège, quartiers défavorisés / zones sensibles). Toutefois aucun programme n’a été refusé (adaptation du réseau aux ressources locales)

A domicile, Local d'association

Départemental

Saint-Orens-de-Gameville

Ariège, Aveyron, Haute-Garonne, Lot, Lozère, Hautes-Pyrénées, Tarn, Tarn-et-Garonne

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques