Coordonner la prise en charge en réhabilitation respiratoire à domicile

Maladies chroniques (autres)

* Objectifs
- Coordonner les programmes de RR à domicile « patients et PS »
- Coordonner les programmes d’onco-réhabilitation à domicile
- Favoriser l’accès au programme de RR à domicile par SEI
- Adapter la durée de prise en charge par des stages relais à domicile

* Coordonner les programmes de RR à domicile « patients et professionnels de santé d’une durée de 12 semaines
- Coordonner des stages de réhabilitation respiratoire au domicile permettant una approche pluridisciplinaire concerté (Médecins généralistes, pneumologues, kinésithérapeutes et/ou infirmières, enseignant en activité physique adapté ,si nécessaire diététiciennes, psychologue, tabacologue.

* Coordonner les programmes d’onco-réhabilitation à domicile d’une durée de 12 semaines..
- Sur le même modèle que précédemment décrit, ils s’adressent à des patients en per ou post traitement. Dans un premier temps, cancers d’origine respiratoire et hématologiques car le retentissement systémique des traitements chimiothérapiques est particulièrement durable et sévère.

* Favoriser l’accès au programme de RR à domicile à travers un parcours associant un stage d’évaluation-initiation en SSR (8 jours) et un programme développé à domicile (10 semaines)
- L’accessibilité au stage coordonné à domicile est liée à la possibilité de réaliser une évaluation préalable par les soignants habituels du patient, or certains pneumologues n’ont pas la disponibilité ou le plateau technique adéquat. Ce parcours contribue à l’équité de l’accessibilité.

* Adapter la durée de prise en charge par des stages relais à domicile
- Adapter la durée de la prise en charge aux besoins de patients particulièrement sévères. En effet, les stages en SSR sont d’une durée habituelle de 20 à 30 jours, or des patients porteurs d’atteinte sévère (suites de réanimation, suites de greffe, …) peuvent nécessiter de programmes plus longs.
- En coordination avec la structure de SSR, une fois stabilisé les grandes fonctions, la poursuite du programme est réalisée à domicile (durée moyenne de 10 semaines)

Prestataires à domicile (SADIR, SOS Oxygène, Bastide) vis à vis de l’entretien et de la livraison de la logistique à domicile (ergocycles)

2016

2016

Année 2016

Suivie

Professionnels de santé, Patients

161 Parcours de santé validés

Communication, information, sensibilisation, Travail en réseau, Prise en charge médicale

* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de demande de Parcours patient : 187
- Nombre de parcours patient validé : 161
- Nombre de parcours patient non validé : 26
- Nombre de prescripteurs de parcours : 36, dont 31 Pneumologues, 2 Médecins généralistes, 2 MPR et 1 Oncologue
- Nombre de stages : 161 stages (dont 5 en onco- réhabilitation)
- Nombre de patients ayant participé au SEI : 7
- Nombre de participants au SRD : 18

* Indicateurs qualitatifs
- Taux de patients présentant une amélioration de qualité de vie : 92 %
- Taux de patients présentant une amélioration de leur tolérance à l’effort : 92 %
- Diminution du nombre et de la durée des hospitalisations pour raison pneumologique : -55 %
- Augmentation de la demande (12%), efficacité du nouveau SI
- Evaluation de la motivation en amont de la prescription

A domicile, Local d'association

Départemental

Saint-Orens-de-Gameville

Ariège, Aveyron, Haute-Garonne, Lot, Lozère, Hautes-Pyrénées, Tarn, Tarn-et-Garonne

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques