Prise en charge multidisciplinaire - Suivi des patients

Nutrition (alimentation et activité physique)

* Objectif
- Organiser la prise en charge des patients en situation d’obésité sur la région
- Développer le maillage du réseau

* Prise en charge des familles
- Suivi individuel des patients inclus dans le RéPPOP par les professionnels membres
- Participation au suivi d’enfants entrés dans des programmes d’ETP portés par ACCOMIP, par le CHU, par Paul Dottin et par l’HAD Pasteur et gestion par le secrétariat de l’orientation de patients vers les SSR de la région
- Lien ville-hôpital pour assurer la continuité du suivi des patients
- Visites à domicile ou suivi par téléphone par l’assistante sociale des familles le nécessitant, dans l’objectif de mettre en place des suivis sociaux de proximité
- Mise en place des appels au coordonnateur de proximité, au médecin traitant et à la famille pour renforcer le lien avec ceux-ci, et pour les professionnels, proposer une aide à l’organisation du suivi, être un support pour l’orientation ou l’organisation de RCP, communiquer sur les outils (dont les offres de soins spécifiques : ateliers d’activité physique adaptée, ateliers diététiques, programmes d’ETP locaux…), renforcer le suivi post RéPPOP,
- Renforcement du lien avec les professionnels n’incluant pas de patients pour leur fournir une aide, un support pour la prise en charge
- Renforcement des liens avec les professionnels travaillant dans les MSP (Aspet, Laguiole) pour l’organisation du suivi

Etablissements sanitaires partenaires ; CPAM Haute-Garonne ; HAD Pasteur ; MSP de Laguiole

2017

2017

Année 2017

Suivie

Patients

201 enfants

Travail en réseau, Prise en charge sociale

* Indicateurs quantitatifs
- Nombre d'établissements intervenants : 36
- Nombre de professionnels de santé libéraux (médecins, diététiciens, infirmiers, kinés, pharmaciens…) : 599
- Nombre d'autres professionnels libéraux (psycho, éduc sportifs…) : 211
- Nombre de patients inclus en ambulatoire : 201
- Nombre d'entretiens téléphoniques : 356
- Nombre de consultations ou visites à domiciles : 140
- Nombre de patients en file active ambulatoire : 499
- Nombre de patients inclus depuis le démarrage du réseau (oct. 2003) : 3367
- Nombre de patients ayant terminé leur suivi au 31 décembre 2017 : 2856
- Nombre de professionnels libéraux effectuant un suivi ambulatoire pour des enfants inclus administrativement dans le RéPPOP : 42
- Programmes ETP sur Toulouse : File active : 416 patients
- Nombre de patients ayant terminé le programme ETP ((TAKAPHER=161, JOE=25, TEQAAP=105, Bulle Ronde=67, HAD sur Toulouse=9) : 367
- Nombre de patients orientés en SSR en 2017 : 152
- Nombre de patients vus en hospitalisation de jour ou en consultation par les diététiciens de l’équipe de coordination : 484
- Nombre de patients vus en hospitalisation de jour ou en consultation par les psychologues de l’équipe de coordination : 160
- Nombre de patients vus en hospitalisation de jour ou en consultation par l’enseignant en activité physique adaptée de l’équipe de coordination : 58
- Patients vus en consultations en Médecine du sport : 47
--> File active totale 2017 : 1551

* Indicateurs qualitatifs
- Leviers :
-- Implication des professionnels libéraux, partenariats existants avec les structures institutionnelles pour faire «vivre» le lien ville-hôpital
-- La mise en place des appels au coordonnateur à 4 mois, 1 an et 2 ans après l’inclusion révèle que les RCP sont peu demandées par les professionnels
-- Les échanges avec le médecin généraliste lors de l’appel sont bien accueillis
Freins :
- Fort intérêt des professionnels des MSP pour la problématique de l’obésité pédiatrique mais actuellement leur organisation ne permet d’accorder assez de temps à la mise en place d’un projet construit

Local d'association

Départemental

Toulouse

Ariège, Aveyron, Haute-Garonne, Gers, Lot, Hautes-Pyrénées, Tarn, Tarn-et-Garonne

NUTRITION - Programme national nutrition santé (2006-2010), NUTRITION - Programme national nutrition santé (2011-2015)