Éducation thérapeutique en ambulatoire de l’insuffisant cardiaque

Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

En ambulatoire

Programme : Education thérapeutique du patient

Le patient est pris en charge par une équipe composée de médecins cardiologues et de paramédicaux tous spécialisés dans l'insuffisance cardiaque qui lui proposent un programme d'éducation. Le but de ce programme est de faire que les patients soient mieux informés sur leur maladie, ses conséquences et ses traitements et puissent recevoir selon les cas une éducation complète pour eux et leurs familles afin de mieux vivre quotidiennement avec cette maladie chronique

*Objectif général:
- Le patient insuffisant cardiaque modifie son comportement afin d'améliorer sa qualité de vie
*Objectifs opérationnels:
-le patient insuffisant cardique prend conscience de sa maladie
-le patient insuffisant cardiaque adhère au projet d'éducation
-la patient insuffisant cardiaque assimile de nouvelles connaissances
-le patient insuffisant cardiaque est capable d'appliquer ses connaissances dans son quotidien

*consultation d'élaboration du diagnostic éducatif
- remplissage du "guide entretien"
- re-sensibilisation sur l'importance de l'éducation
- explication du déroulement d'une journée type
- Elabotation du Score ICARE
Cette consultation est réalisée par l'infirmière ou éventuellement le médecin. La synthèse de l'entretien est faite, dans un second temps avec le médecin et l'IDE pour identifier le ou les problèmes. Le recueil du niveau de connaissances du patient est réalisé avec l'outil ICARE. Les objectifs pour le patient sont alors déterminés et la planning pour la journée éducation est élaboré.

*La journée "éducation"
-Séance avec les différents intervenants (cardiologue, diététicienne, kinésithérapeute, infirmier)
Le médecin explique la psysiologie du coeur et de l'appareil circulatoire à l'aide de supports et il aborde le mode d'action de leur traitement personnel en cours collectif pour les patients accueillis pour la journée.
Le kinésithérapeute utilise les résultats d'une épreuve d'effort pour donner les conseils sur l'effort physique et fixe des objectifs avec le patient
La diététicienne mène un entretien sur les habitudes alimentaires et formule des objectifs avec le patient.
L'IDE intervient en dernier en entretien individuel. Elle approfondit les connaissances sur les effets des médicaments et éduque sur l'auto contrôle en matière de surveillance des pulsations, de la tension artérielle, du poids des oedemes.

* La séance d'"évaluation" à 1 mois
-évaluation des connaissances
Le patient remplit une fiche d'auto évaluation développant les points suivants: la maladie, le traitement, la surveillance alimentaire
L'IDE remplit une fiche de score ICARE
L'IDE corrige et évalue le besoin de reprendre ou non certains points avec le patient

*La séance d'"évaluation" à 6 mois
- Evaluation des connaissances
- Ressenti de la qualité de vie par la mesure du score ICARE
- Mesure du périmètre de marche par le kinésithérapeute
- Dans un second temps, synthèse de l'évolution et reconvocation possible sur les points non acquis

*Le suivi annuel
- par le cardiologue au cours d'une consultation

*Coordination des intervenants
-Dossier patient commun à l’ensemble des professionnels intervenants.
-Réunion de synthèse d’équipe en fin de bilan initial (J O) et en fin d’évaluation (J + 30).
-Classeur partagé des différents modules.
-Dossier de liaison, détenu par le patient, comprenant les actions engagées et fiches de synthèses et d’objectifs à l’intention des médecins traitants et autres professionnels médicaux et paramédicaux de ville ou d’autres institutions.
-Courrier d’information au médecin traitant ou l’inclusion dans le programme et en fin de cycle.

*Confidentialité et déontologie
-La confidentialité des données du patient est assurée par le dispositif général de l’Etablissement concernant les règles de gestion du Dossier Patient, que celui-ci soit sous format papier ou informatisé. Dans ce dernier cas, le logiciel de gestion DX Care a fait l’objet d’un accord CNIL.
Lors de chaque admission au sein de la structure, chaque patient reçoit une information sur l’informatisation des données le concernant et sur les conditions d’accès.

2010

2015

4,5 ans

Suivie

Patients, Aidants

Education thérapeutique

planches anatomiques, coeur en 3D, posters Le guide d'entretien du diagnostic éducatif Fiche de score ICARE Fiche de suivi diététique Fiche de suivi kinésithérapique Fiche d'auto évaluation Fiche de score ODIN

*Evaluation quantitative
-nombre de fiches inclusion
-nombre de patients inclus
-nombre de patients ayant suivi un cycle complet
-nombre de patients ayant eu un diagnostic éducatif
-nombre de journées d'éducation
-nombre de modules/patient
-nombre de patients ayant été accompagnés
-nombre de séances collectives
-nombre d es séances individuelles
-nombre de reprise éducative
-temps passé par intervenant
-nombre de patients ayant eu une évaluation écrite
-taux de transmissions de courriers transmis aux médecins traitants

*Evaluation qualitative
-connaissances et compétences du participant acquises à la fin du programme éducatif
-mode d'entrée dans le programme
-sexe, âge moyen de la population accueillie
-questionnaire de satisfaction rempli par le patient

*Le dispositif de prise en charge fait l’objet d’une évaluation annuelle dans le cadre du programme ETAPE coordonné par le CCECQA.

Etablissement de santé

Centre Hospitalier d'Oloron Sainte Marie

Départemental, Territorial

Oloron-Sainte-Marie

Pyrénées-Atlantiques

Oloron / Haut Béarn

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques