RCPO Adultes - Poursuite de l'activité du réseaux : maladies métaboliques

* Objectif général :

- organiser le parcours de santé du patient en définissant les différentes étapes de la prise en charge et leurs modalités de réalisation (inclusion, diagnostic éducatif, PPS, éducation thérapeutique : liste des ateliers, évaluation annuelle) ;

- communiquer sur l’offre proposée auprès des différents professionnels (notamment auprès des anciens professionnels de RESEDAA qui réalisent des ateliers d’éducation thérapeutique individuels en cabinet ou officine) et des patients potentiels ;

- démarrer les inclusions et planifier un rythme de montée en charge ;

- apporter un appui adapté aux différents intervenants de la prise en charge (mise à disposition d’outils, formation, communication) et favoriser leur coordination (retour d’information vers le médecin traitant) ;

- développer une collaboration avec les établissements hospitaliers de la zone d’intervention (notamment pour la prise en charge des urgences) ;

- initier une démarche d’évaluation permettant d’appréhender la qualité de la prise en charge.


* Objectif stratégique 1 :

- prise en charge de proximité, dans le cadre des programmes d'ETP, de malades présentant des pathologies métaboliques : diabète, obésité, facteurs de risque cardiovasculaires en privilégiant des patients en situation complexe.

* Objectifs opérationnels :

- Assurer une prise en charge multithématique et coordonnée des trois pathologies : diabète/maladies cardio- vasculaires-obésité
- Dépister les complications
- Assurer une prise en charge de proximité
- Repérer et organiser la prise en charge et le suivi des patients selon le type de complexité (médicale, psycho-sociale)
- Assurer la fonction d’appui à la coordination des prises en charge aux professionnels de santé de premier recours
- prendre en charge des enfants asthmatiques (Réseaux pédiatriques)

* Objectif stratégique 2 :

- Assurer des actions collectives de prévention : campagne d'information et de dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire : auprès du grand public, de populations spécifiques ou lors de manifestations.
- Promouvoir l’équilibre alimentaire et l’activité physique
- Communiquer sur le risque cardio-vasculaire : professionnels de santé, grand public (adultes et enfants)
- Dépister les facteurs de risque cardiovasculaire

* Objectif stratégique 3 :

- Promouvoir l'activité physique dans le cadre du plan activité physique santé bien-être (APSBE)
- Assurer des actions de sensibilisation, d’information et d’éducation à l’activité physique pour le grand public et les acteurs du monde sportif, éducatif, socioculturel et social
- Informer et former des médecins traitants dans la prescription de l’APA pour les patients ayant une maladie chronique
- Evaluer et orienter des patients (cas simples) adressés par le médecin traitant pour la pratique d’une APA dans un club labellisé «Sport–santé»
Mise en place et coordination du dispositif passerelle, partenariat avec les associations sportives labellisées «sport – santé»

* Objectif stratégique 4 :
- Coordonner l’offre en matière d’ETP dans la zone géographique du réseau

* Objectifs opérationnels :

- Recenser l’offre d’ETP sur le territoire géographique du réseau
- Communiquer avec les acteurs en matière d’ETP et les professionnels de santé de premier recours
- Améliorer et développer les compétences et des partenariats en ETP

* Objectif stratégique 5 :
- Assurer une fonction d’appui aux professionnels de santé de premier recours : liens avec le monde le monde social, médico-social, sportif...

* Objectif opérationnel :

- Se positionner comme centre de ressources dans leur zone géographique
- communiquer

* Objectif stratégique 6 :
- Renforcer l’efficience de l’organisation de la structure : harmonisation des pratiques, formation, mutualisation etc.

* Objectifs opérationnels :

- Mutualiser des outils avec les autres réseaux pluri-thématique de la région
- Evaluer le service rendu
- Harmoniser les prestations dérogatoires
- Mettre en place un système d’information commun

* Objectif stratégique 7 :

- Améliorer la qualité des soins
- Evaluer la qualité de vie des patients
- Réaliser une auto évaluation
- Optimiser les pratiques professionnelles

* Les consultations au Réseau se déclinent en 3 étapes :

- Un bilan d1nclusion multidisciplinaire avec diagnostic d'éducation thérapeutique, répondant au projet d'éducation thérapeutique du patient, initié d'une part par le médecin traitant, relayé par l'infirmière coordinatrice, puis la diététicienne, le psychologue, l'éducateur médicosportif, et au besoin le tabacologue.
. Lors de la consultation d'inclusion, les patients signent une charte d'adhésion au Réseau, leur signifiant leurs droits et leurs engagements.

- Un plan personnalisé de soins est défini aux regards des objectifs personnalisés :
. apprentissage de l'auto-mesure, acquisition de connaissances autour du suivi des maladies chroniques, observance (diabète, HTA...).
. Des consultations de suivis, associés à des ateliers d'éducation thérapeutique, se mettent en place avec l'infirmière coordinatrice, la diététicienne, le psychologue, l'éducateur médico-sportif et au besoin le tabacologue.

- Au bout d'un an de suivi, le projet d'éducation thérapeutique du patient est réévalué avec l'ensemble de l'équipe multidisciplinaire et réadapté en fonction des objectifs du patient.


* Consultations avec l'infirmière coordinatrice.

- Afin d'optimiser l'accompagnement et de travailler avec les patients leur motivation à l'adhésion en éducation thérapeutique, une consultation de prise de contact est proposée pour présenter à nouveau (après le médecin traitant) le réseau, l'accompagnement en éducation thérapeutique, les modalités de consultations et d'ateliers, processus qui est nouveau pour eux et pas forcément connu du grand public.

- L'inclusion qui est finalisée par le bilan multidisciplinaire est alors validée secondairement. Un patient qui ne répond pas aux critères d'inclusion et/ou qui n'a pas réalisé ce bilan ne sera pas considéré comme inclus.

Mutualité Agricole (MSA) Sociale
CAMIEG
Ville d’Obernai
Ville de Sélestat
Ville de Molsheim
Ville d’Erstein
Commune de Valff
Commune de Rosheim
Commune de Boersch
La Communauté de Communes de la Haute Bruche
La Communauté de communes du Val d’Argent
Le Centre socio-culturel du Val d’Argent - Restos du Coeur
Direction régionale Jeunesse et Sports et Cohésion sociale
Association de Cardiologie d’Alsace
Clubs Cœur et Santé Obernai et Sélestat
Direction Régionale Jeunesse et Sports et Cohésion Sociale
MGEN
Alsace Cardio
IFSI Sélestat et Erstein
Université de Strasbourg
CREPS
Plateforme ETP
Commune de Bischoffsheim
Commune de Dachstein
Commune de Dorlisheim
Commune de Schirmeck
Commune de Duttlenheim
Maison relai du Bernsteim de Dambach la Ville
FAHT "les Tournesols" à Sainte Marie aux Mines
Périscolaire du Parc

2016

2016

1 an

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans

Communication, information, sensibilisation, Education pour la santé, Formation, Consultation de dépistage, Appui et/ou suivi en méthodologie et évaluation, Action de santé communautaire, Soutien aux équipes, Travail en réseau, Consultation ou accueil individualisé de prévention, Education thérapeutique, Accueil, écoute, orientation

Création d'une lettre d’information, appelée « Les News du RCPO ». Elle est publiée une fois par an et envoyée à tous nos adhérents ULCP et RCPO – RCPO Jeunes.

- Une plaquette sur le Réseau a été éditée au courant de l’année 2005 (3 000 exemplaires) et en cours de réactualisation. Elle est régulièrement diffusée aux médecins généralistes, aux professionnels de santé, aux établissements de santé ainsi qu’au public. - Des articles de presse sont régulièrement réalisés lors de manifestations ou d’événements nouveaux. - site internet

Barr
Benfeld
Erstein
Marckolsheim
Molsheim
Obernai
Rosheim
Saales
Schirmeck
Sélestat
Villé
Sainte-Marie-aux-Mines

Territorial

Barr, Benfeld, Erstein, Marckolsheim, Molsheim, Obernai, Rosheim, Saales, Schirmeck, Sélestat, Villé, Sainte-Marie-aux-Mines

Bas-Rhin, Haut-Rhin

Territoire 2, Territoire 3

MOLSHEIM SCHIRMECK, OBERNAI-SELESTAT, COLMAR