RCPO Jeunes - Poursuite de l'activité du réseaux : maladies métaboliques

* Objectif général :

- organiser le parcours de santé du patient en définissant les différentes étapes de la prise en charge et leurs modalités de réalisation (inclusion, diagnostic éducatif, PPS, éducation thérapeutique : liste des ateliers, évaluation annuelle) ;

- communiquer sur l’offre proposée auprès des différents professionnels (notamment auprès des anciens professionnels de RESEDAA qui réalisent des ateliers d’éducation thérapeutique individuels en cabinet ou officine) et des patients potentiels ;

- démarrer les inclusions et planifier un rythme de montée en charge ;

- apporter un appui adapté aux différents intervenants de la prise en charge (mise à disposition d’outils, formation, communication) et favoriser leur coordination (retour d’information vers le médecin traitant) ;

- développer une collaboration avec les établissements hospitaliers de la zone d’intervention (notamment pour la prise en charge des urgences) ;

- initier une démarche d’évaluation permettant d’appréhender la qualité de la prise en charge.


* Objectif stratégique 1 :

- prise en charge de proximité, dans le cadre des programmes d'ETP, de malades présentant des pathologies métaboliques : diabète, obésité, facteurs de risque cardiovasculaires en privilégiant des patients en situation complexe.

* Objectifs opérationnels :

- Assurer une prise en charge multithématique et coordonnée des trois pathologies : diabète/maladies cardio- vasculaires-obésité
- Dépister les complications
- Assurer une prise en charge de proximité
- Repérer et organiser la prise en charge et le suivi des patients selon le type de complexité (médicale, psycho-sociale)
- Assurer la fonction d’appui à la coordination des prises en charge aux professionnels de santé de premier recours
- prendre en charge des enfants asthmatiques (Réseaux pédiatriques)

* Objectif stratégique 2 :

- Assurer des actions collectives de prévention : campagne d'information et de dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire : auprès du grand public, de populations spécifiques ou lors de manifestations.
- Promouvoir l’équilibre alimentaire et l’activité physique
- Communiquer sur le risque cardio-vasculaire : professionnels de santé, grand public (adultes et enfants)
- Dépister les facteurs de risque cardiovasculaire

* Objectif stratégique 3 :

- Promouvoir l'activité physique dans le cadre du plan activité physique santé bien-être (APSBE)
- Assurer des actions de sensibilisation, d’information et d’éducation à l’activité physique pour le grand public et les acteurs du monde sportif, éducatif, socioculturel et social
- Informer et former des médecins traitants dans la prescription de l’APA pour les patients ayant une maladie chronique
- Evaluer et orienter des patients (cas simples) adressés par le médecin traitant pour la pratique d’une APA dans un club labellisé «Sport–santé»
Mise en place et coordination du dispositif passerelle, partenariat avec les associations sportives labellisées «sport – santé»

* Objectif stratégique 4 :
- Coordonner l’offre en matière d’ETP dans la zone géographique du réseau

* Objectifs opérationnels :

- Recenser l’offre d’ETP sur le territoire géographique du réseau
- Communiquer avec les acteurs en matière d’ETP et les professionnels de santé de premier recours
- Améliorer et développer les compétences et des partenariats en ETP

* Objectif stratégique 5 :
- Assurer une fonction d’appui aux professionnels de santé de premier recours : liens avec le monde le monde social, médico-social, sportif...

* Objectif opérationnel :

- Se positionner comme centre de ressources dans leur zone géographique
- communiquer

* Objectif stratégique 6 :
- Renforcer l’efficience de l’organisation de la structure : harmonisation des pratiques, formation, mutualisation etc.

* Objectifs opérationnels :

- Mutualiser des outils avec les autres réseaux pluri-thématique de la région
- Evaluer le service rendu
- Harmoniser les prestations dérogatoires
- Mettre en place un système d’information commun

* Objectif stratégique 7 :

- Améliorer la qualité des soins
- Evaluer la qualité de vie des patients
- Réaliser une auto évaluation
- Optimiser les pratiques professionnelles

* Les consultations au Réseau

- La 1ère étape comprend le bilan individuel de l’enfant et les ateliers thérapeutiques à destination des parents.
. Le bilan est finalisé par une synthèse multidisciplinaire et supervisé par le pédopsychiatre.
. La coordination est alors réalisée avec le médecin traitant.

- La 2ème étape est marquée par le suivi des enfants et des adolescents, au travers des consultations et des ateliers.

- La 3ème étape consiste en la réévaluation.

2016

2016

1 an

Suivie

Création d'une lettre d’information, appelée « Les News du RCPO ». Elle est publiée une fois par an et envoyée à tous nos adhérents ULCP et RCPO – RCPO Jeunes.

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