RCPO Jeunes - Poursuite de l'activité du réseaux : maladies métaboliques

* Objectif général :

- organiser le parcours de santé du patient en définissant les différentes étapes de la prise en charge et leurs modalités de réalisation (inclusion, diagnostic éducatif, PPS, éducation thérapeutique : liste des ateliers, évaluation annuelle) ;

- communiquer sur l’offre proposée auprès des différents professionnels (notamment auprès des anciens professionnels de RESEDAA qui réalisent des ateliers d’éducation thérapeutique individuels en cabinet ou officine) et des patients potentiels ;

- démarrer les inclusions et planifier un rythme de montée en charge ;

- apporter un appui adapté aux différents intervenants de la prise en charge (mise à disposition d’outils, formation, communication) et favoriser leur coordination (retour d’information vers le médecin traitant) ;

- développer une collaboration avec les établissements hospitaliers de la zone d’intervention (notamment pour la prise en charge des urgences) ;

- initier une démarche d’évaluation permettant d’appréhender la qualité de la prise en charge.


* Objectif stratégique 1 :

- prise en charge de proximité, dans le cadre des programmes d'ETP, de malades présentant des pathologies métaboliques : diabète, obésité, facteurs de risque cardiovasculaires en privilégiant des patients en situation complexe.

* Objectifs opérationnels :

- Assurer une prise en charge multithématique et coordonnée des trois pathologies : diabète/maladies cardio- vasculaires-obésité
- Dépister les complications
- Assurer une prise en charge de proximité
- Repérer et organiser la prise en charge et le suivi des patients selon le type de complexité (médicale, psycho-sociale)
- Assurer la fonction d’appui à la coordination des prises en charge aux professionnels de santé de premier recours
- prendre en charge des enfants asthmatiques (Réseaux pédiatriques)

* Objectif stratégique 2 :

- Assurer des actions collectives de prévention : campagne d'information et de dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire : auprès du grand public, de populations spécifiques ou lors de manifestations.
- Promouvoir l’équilibre alimentaire et l’activité physique
- Communiquer sur le risque cardio-vasculaire : professionnels de santé, grand public (adultes et enfants)
- Dépister les facteurs de risque cardiovasculaire

* Objectif stratégique 3 :

- Promouvoir l'activité physique dans le cadre du plan activité physique santé bien-être (APSBE)
- Assurer des actions de sensibilisation, d’information et d’éducation à l’activité physique pour le grand public et les acteurs du monde sportif, éducatif, socioculturel et social
- Informer et former des médecins traitants dans la prescription de l’APA pour les patients ayant une maladie chronique
- Evaluer et orienter des patients (cas simples) adressés par le médecin traitant pour la pratique d’une APA dans un club labellisé «Sport–santé»
Mise en place et coordination du dispositif passerelle, partenariat avec les associations sportives labellisées «sport – santé»

* Objectif stratégique 4 :
- Coordonner l’offre en matière d’ETP dans la zone géographique du réseau

* Objectifs opérationnels :

- Recenser l’offre d’ETP sur le territoire géographique du réseau
- Communiquer avec les acteurs en matière d’ETP et les professionnels de santé de premier recours
- Améliorer et développer les compétences et des partenariats en ETP

* Objectif stratégique 5 :
- Assurer une fonction d’appui aux professionnels de santé de premier recours : liens avec le monde le monde social, médico-social, sportif...

* Objectif opérationnel :

- Se positionner comme centre de ressources dans leur zone géographique
- communiquer

* Objectif stratégique 6 :
- Renforcer l’efficience de l’organisation de la structure : harmonisation des pratiques, formation, mutualisation etc.

* Objectifs opérationnels :

- Mutualiser des outils avec les autres réseaux pluri-thématique de la région
- Evaluer le service rendu
- Harmoniser les prestations dérogatoires
- Mettre en place un système d’information commun

* Objectif stratégique 7 :

- Améliorer la qualité des soins
- Evaluer la qualité de vie des patients
- Réaliser une auto évaluation
- Optimiser les pratiques professionnelles

* Les consultations au Réseau

- La 1ère étape comprend le bilan individuel de l’enfant et les ateliers thérapeutiques à destination des parents.
. Le bilan est finalisé par une synthèse multidisciplinaire et supervisé par le pédopsychiatre.
. La coordination est alors réalisée avec le médecin traitant.

- La 2ème étape est marquée par le suivi des enfants et des adolescents, au travers des consultations et des ateliers.

- La 3ème étape consiste en la réévaluation.

Mutualité Agricole (MSA) Sociale
CAMIEG
Ville d’Obernai
Ville de Sélestat
Ville de Molsheim
Ville d’Erstein
Commune de Valff
Commune de Rosheim
Commune de Boersch
La Communauté de Communes de la Haute Bruche
La Communauté de communes du Val d’Argent
Le Centre socio-culturel du Val d’Argent
Restos du Coeur
Mutualité Française d’Alsace
Association de Cardiologie d’Alsace
Clubs Cœur et Santé Obernai et Sélestat
Direction Régionale Jeunesse et Sports et Cohésion Sociale
MGEN
Alsace Cardio
IFSI Sélestat et Erstein
Centre hospitalier d’Erstein
Conseil Général 67 et 68
Rectorat Scolaire
Médecin PMI
Université de Strasbourg
CREPS

2015

2015

1 an

Suivie

Préadolescents (10-12 ans), Adolescents (13-18 ans), Jeunes 16-25 ans (insertion professionnelle), Parents

169 membres adhèrent au réseau

Communication, information, sensibilisation, Education pour la santé, Formation, Consultation de dépistage, Appui et/ou suivi en méthodologie et évaluation, Action de santé communautaire, Soutien aux équipes, Travail en réseau, Consultation ou accueil individualisé de prévention, Education thérapeutique, Accueil, écoute, orientation

Création d'une lettre d’information, appelée « Les News du RCPO ». Elle est publiée une fois par an et envoyée à tous nos adhérents ULCP et RCPO – RCPO Jeunes.

- Une plaquette sur le Réseau a été éditée au courant de l’année 2005 (3 000 exemplaires) et en cours de réactualisation. Elle est régulièrement diffusée aux médecins généralistes, aux professionnels de santé, aux établissements de santé ainsi qu’au public. - Des articles de presse sont régulièrement réalisés lors de manifestations ou d’événements nouveaux.

- Partenariat avec le CNRS pour l’étude « KHK » sur les jeux vidéo : rencontre – bilan
- Partenariat avec le CREPS de Strasbourg pour mise en place d’un module de formation « sport - santé » pour les étudiants.
- Participation au DU ETP de la Plateforme ETP : présentation d’un réseau, de ses missions et de son fonctionnement
- Participation la formation « Activité Physique Santé – Module MG » à l’Université de Strasbourg
- Rencontre avec Dr HEYBERGER, médecin coordonnateur IME de Sélestat, pour mise en place d’actions de prévention à destination du personnel et des usagers.
- Intervention au Lycée Schwilgué de Sélestat : Présentation d’un réseau de santé, de ses missions et de son fonctionnement.

* Indicateurs quantitatifs :

- 49 inclusions "obésité" en 2015
- 322 patients adhérents en 2015
- 83 programmes personnalisés de soins ont été réalisés
- 83 courriers ont été envoyés

- 7 Réunions de synthèse avec le pédopsychiatre ont été organisées et 48 dossiers ont été examinés
- 5 Réunions de synthèse "dossiers" ont été organisées et 14 dossiers ont été examinés

CONSULTATIONS :
- 83 consultations ont été faites par le Médecin traitant
- Infirmière coordinatrice : Inclusion 118 ; Réévaluation 40 ; Suivi 74
- Diététicienne : Inclusion 71 ; Réévaluation 38 ; Suivi ; 126
- Psychologue : Inclusion 48 ; Réévaluation 6 ; Suivi 76
- Enseignant en APA : Inclusion 63 ; Réévaluation 15 ; Suivi 112

ATELIERS D'EDUCATION THERAPEUTIQUE :
- 10 ateliers "parents" sur le thème de l'accueil ont été réalisés
- 41 personnes ont participé aux ateliers "parents"
- 4 ateliers "éducatifs" ont été réalisés
- 4 personnes ont participé aux ateliers "éducatifs"


PROFESSIONNELS DE SANTE ADHERENT AU RCPO :
- le nombre total des adhérents est de 169 membres dont 134 médecins généralistes, 11 médecins spécialistes (cardiologues, endocrinologue, angiologue, psychiatre, pédiatres), 11 infirmiers, 3 kinésithérapeutes, 1 psychologue, 1 pharmacien et 8 podologues.
- Dans les cantons de ROSHEIM et d’OBERNAI, on dénombre 32 médecins généralistes adhérents (soit l’ensemble des médecins des secteurs).
- Dans les cantons autour de SELESTAT, on dénombre 55 médecins adhérents.

FORMATION :
- 30 personnes ont été formées (DPC) à la thématique du surpoids des enfants et des adolescents.

Barr
Erstein
Marckolsheim
Molsheim
Obernai
Rosheim
Saales
Schirmeck
Sélestat
Villé
Sainte-Marie-aux-Mines

Territorial

Barr, Benfeld, Erstein, Marckolsheim, Molsheim, Obernai, Rosheim, Saales, Schirmeck, Sélestat, Villé, Sainte-Marie-aux-Mines

Bas-Rhin, Haut-Rhin

Territoire 2, Territoire 3

MOLSHEIM SCHIRMECK, OBERNAI-SELESTAT, COLMAR